CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI

HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT TỈNH TRÀ VINH

LẦN THỨ 7 (2022 - 2023)

Kính gửi:  BAN TỔ CHỨC HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT

TỈNH TRÀ VINH LẦN THỨ 7 (2022 - 2023)

A. Tôi tên là:…………………............................................................................................

- Trình độ học vấn:…………………………………………………………………………

- Học hàm, học vị (nếu có):………………………………………………………………...

- Quốc tịch:……………................................................Giới tính: Nam (Nữ):......................

- Ngày, tháng, năm sinh:…………………… ..Dân tộc:…………………………………...

- Đơn vị công tác (nếu có):………… ……………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

- Điện thoại:…………………………….Email:………………………................................

- Địa chỉ nhà riêng:…………………………………………………………………………

- Điện thoại:…………………………….Di động:…………………………………………

Là tác giả (hoặc đại diện cho các đồng tác giả) của giải pháp dự thi (tên giải pháp):……...

……………………………………………………………...................................................

……………………………………………………………………………….......................

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

B. Hồ sơ gồm có (đánh dấu x vào mục nếu có tài liệu):

1. Phiếu đăng ký dự thi □                       4. Mô hình, hiện vật, sản phẩm mẫu □

2. Bảng mô tả giải pháp dự thi □            5. Các tài liệu khác □  

3. Toàn văn giải pháp dự thi □

C. Lĩnh vực dự thi :

1. Công nghệ thông tin, điện tử, viễn thông □                    

2. Cơ khí tự động hóa, xây dựng, giao thông vận tải □   

3. Vật liệu, hóa chất, năng lượng □                                    

4. Nông lâm  ngư nghiệp, tài nguyên và môi trường □

5. Y dược □                                                                       

6. Giáo dục và đào tạo □                                                      

D. Danh sách đồng tác giả (Tối đa 03 tác giả, bao gồm người đứng tên làm đại diện):

            Chúng tôi có tên dưới đây là đồng tác giả của giải pháp tham dự Hội thi Sáng tạo Kỹ thuật tỉnh Trà Vinh lần thứ 7 (2022 - 2023) cùng thỏa thuận về phần đóng góp của từng người, ký tên cam kết mọi quyền lợi có liên quan được tính theo phần trăm đóng góp, bao gồm:

            Tôi (chúng tôi) xin được tham dự Hội thi Sáng tạo Kỹ thuật tỉnh Trà Vinh lần thứ 7 (2022 - 2023). Tôi (chúng tôi) xin cam đoan giải pháp nói trên là do tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và các tài liệu gửi kèm là hoàn toàn phù hợp với bản gốc mà chúng tôi/tôi đang giữ. Chúng tôi/tôi cam kết không vi phạm quyền sở hữu trí tuệ của bất cứ ai. Nếu sai chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

                                                                        …………., ngày........tháng..........năm 20…..

          CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN                              TÁC GIẢ

              (hoặc chính quyền địa phương)                        (hoặc đại diện tác giả)

Ghi chú:

“Chức danh” là cương vị khi tham gia thực hiện giải pháp kỹ thuật: Tác giả, đồng tác giả, hoặc cộng sự tham gia thực hiện giải pháp.